Binnen de zorg wordt er gewerkt door en voor mensen en is er een risico op ongewenste gebeurtenissen/ incidenten en calamiteiten. Als er iets gebeurt is de eerste vraag, is dit een ongewenste gebeurtenis cq incident of een calamiteit en hoe moet ik dit afhandelen? Een ongewenste gebeurtenis cq incident handel je af binnen je eigen organisatie. Een calamiteit moet je ook extern melden.
Incident of calamiteit?
Er is een verschil tussen een ongewenste gebeurtenis/incident en een calamiteit. De hele uitleg is te vinden in de (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd). Hieronder een korte samenvatting.
De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) gebruikt de volgende definities:
- Een calamiteit in de zorg: Een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.
Bij een calamiteit is er iets niet goed gegaan, met ernstige schade voor of de dood van een cliënt tot gevolg. Een ernstig schadelijk gevolg is onder meer ernstige lichamelijke of psychische schade.
Voorbeelden:
- een deelnemer pleegt zelfmoord
- de begeleider helpt een deelnemer om uit bed te komen, maar de deelnemer valt daarbij en breekt een heup
- Een incident in de zorg: een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg, en heeft , had kunnen leiden of zou kunnen leiden tot schade bij de cliënt.
We spreken van een incident als er in de zorg iets niet goed is gegaan, waarbij een cliënt schade heeft opgelopen, had kunnen oplopen of kan oplopen. Deze (mogelijke) schade is een onbedoelde en/of onverwachte uitkomst van zorg: er is iets niet goed gedaan (bijvoorbeeld onvoldoende handelen volgens de richtlijn/ professionele standaard).
Voorbeeld:
- de begeleider maakt een fout met de medicatie, maar de deelnemer heeft hierdoor geen schade opgelopen.
De meeste gemeenten hanteren vergelijkbare definities voor incidenten en calamiteiten in de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning. Je vindt deze definities in de contracten met of aanvullende protocollen van de gemeente. Wanneer je in onderaanneming werkt of inkoopt via een regionale inkooporganisatie, dan krijg je deze of kun je deze opvragen bij je hoofdaannemer of de regionale inkooporganisatie.
Waar melden?
Nu duidelijk is wat de definities zijn, komt de volgende vraag: bij wie moet ik het melden?
Incidenten worden gemeld binnen de organisatie aan de hand van de afspraken die daarover in de organisatie zijn gemaakt. De meeste organisaties hebben hier standaard formulieren voor zoals een VIM (Veilig Incident Melden) formulier. Deze meldingen worden binnen de eigen organisatie geanalyseerd waarna er een plan wordt gemaakt om herhaling te voorkomen. Soms zijn er ook afspraken met een hoofdaannemer of een regionale inkooporganisatie over het melden van incidenten.
Calamiteiten worden ook intern vastgelegd en geanalyseerd, maar deze moeten ook altijd gemeld worden bij de hoofdaannemer/ de regionale inkooporganisatie én de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en/of de Gemeente. Als er sprake is van een hoofaannemer / regionale inkooporganisatie, dan verzorgt deze de melding richting de IGJ en/of de gemeente.
Calamiteiten met deelnemers die zorg ontvangen op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz) en/of de Zorgverzekeringswet (Zvw) moeten gemeld worden bij de IGJ. Calamiteiten met deelnemers die zorg ontvangen op basis van de Jeugdwet moeten gemeld worden bij de IGJ én de gemeente (anoniem). Calamiteiten met deelnemers die zorg ontvangen op basis van de Wet maatschappelijke ondersteuning moeten gemeld worden bij de gemeente.
Melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
Alle calamiteiten met deelnemers die onder de Jeugdwet, de Wet langdurige zorg (wlz) en de Zorgverzekeringswet (Zvw) vallen, moeten bij de IGJ worden gemeld.
Calamiteiten bij deelnemers die onder de Jeugdwet vallen, moeten gemeld worden bij de IGJ. Op deze pagina is de Leidraad Meldingen Jeugd en het formulier voor het melden te vinden.
Deze calamiteiten moeten volgens artikel 4.1.8 van de Jeugdwet ook gemeld worden bij de betrokken gemeente. Deze melding aan de gemeente moet in overeenstemming met de AVG gemeld worden en mag geen herleidbare persoonsgegevens bevatten. De inspectie informeert de betrokken gemeente over het onderzoek.
Calamiteiten bij deelnemers die onder de Wlz of de Zvw vallen, moeten bij de IGJ gemeld worden via het formulier ‘Verplichte melding’.
Gemeenten
Als de deelnemer onder de Wmo valt, dan moeten calamiteiten gemeld te worden bij de gemeente.
In artikel 3.4 van de Wet maatschappelijke ondersteuning staat omschreven:
de aanbieder doet bij de toezichthoudende ambtenaar, bedoeld in artikel 6.1, onverwijld melding van:
a. iedere calamiteit die bij de verstrekking van een voorziening heeft plaatsgevonden;
b. geweld bij de verstrekking van een voorziening.
De meeste gemeente hebben hiervoor een procedure beschreven waarin de werkwijze en de plek van melden (e-mail- of postadres) staat beschreven. Heeft de gemeente geen aparte procedure, dan vind je in de contracten vaak een direct mail en/of postadres voor het melden van calamiteiten.
Hoofdaannemer en regionale inkooporganisatie
In het geval dat er zorg wordt verleend in onderaanneming, dan moeten ernstige incidenten en calamiteiten direct gemeld worden bij de hoofdaannemer/ regionale inkooporganisatie. De inspectie verwacht ook dat incidenten gemeld worden bij de hoofdaannemer, aangezien de hoofdaannemer eindverantwoordelijk is voor de uitbestede zorg. Deze hoofdaanbieder/ inkooporganisatie moet de calamiteit onverwijld melden bij de desbetreffende instantie: de IGJ en/of de betrokken gemeente zoals hierboven omschreven.
Lerende organisatie
Het belangrijkste bij ongewenste gebeurtenissen, incidenten en calamiteiten, is dat er van wordt geleerd. De IGJ spreekt in haar brochure over de ‘lerende organisatie’. Bij incidenten en calamiteiten is het belangrijk om ze te herkennen en te benoemen, om ervan te kunnen leren, om ongewenste uitkomsten te gebruiken om de zorg in de toekomst te verbeteren.